Fraude sanitario récord: DOJ acusa a 324 personas y blinda al sistema de $14.6 mil millones

El lunes 30 de junio de 2025, el Departamento de Justicia de EE.UU. anunció la mayor operación contra el fraude sanitario en su historia, con cargos presentados contra 324 acusados y un monto de $14.6 mil millones en reclamos fraudulentos relacionados con Medicare, Medicaid y otros programas médicos.

Alcance de la operación

  • Defraudadores: 324 implicados, incluyendo 96 profesionales médicos (médicos, farmacéuticos, enfermeros).
  • Sectores afectados: desde suministros médicos (catéteres, piel artificial) hasta telemedicina, genética y opioides.
  • Bienes incautados: más de $245 millones en efectivo, autos de lujo, criptomonedas y propiedades.
  • Pérdida real: aunque los cargos suman $14.6 mil millones, la pérdida efectiva para el gobierno fue de aproximadamente $2.9 mil millones.

Casos destacados

Operación “Gold Rush”

Una red transnacional (Rusia, Europa del Este y otros), desde 2022, usó identidades robadas de más de 1 millón de estadounidenses para facturar $10.6 mil millones en catéteres urinarios y otros equipos médicos DME. De las 19 personas acusadas, varias fueron arrestadas en EE.UU. y en el extranjero.

Fraude con piel artificial

En Arizona, fueron aplicadas injertos de piel innecesarios (amniotic wound allografts) a pacientes, incluidos terminales, cobrando más de $1 000 por cm² por productos que no tenían justificación médica.

Opioides y recetas falsas

Se detectaron 74 acusados (44 profesionales médicos) implicados en la distribución ilegal de 15 millones de pastillas de opioides, incluyendo esquemas de soborno a través de telemedicina.

Declaraciones oficiales

  • Matthew R. Galeotti, jefe de la División Criminal del DOJ: “Hoy es un momento decisivo en nuestra lucha por proteger a los contribuyentes y defender la integridad del sistema sanitario”.
  • Mehmet Oz, administrador de CMS: “No son operaciones pequeñas: son redes organizadas que atacan a América”.
  • Pamela Bondi, Fiscal General: “Este operativo histórico trae justicia a quienes se aprovechan de nuestros ciudadanos más vulnerables”.
  • FBI, HHS-OIG & DEA: colaboraron en esta operación integral, reforzando el monitoreo de pagos y la suspensión de proveedores sospechosos.

Estrategia y mejoras

  • Prevención proactiva: CMS bloqueó más de $4 mil millones en reclamos fraudulento y revocó privilegios de facturación de 205 proveedores antes del operativo.
  • Data Fusion Center: se creó un centro interinstitucional que usa IA y análisis de datos para anticipar nuevas modalidades de fraude.
  • Cambio de enfoque: del modelo tradicional “pagar y perseguir” al modelo de detección y detención previa de fraudes.

¿Qué sigue?

  • Procesos judiciales contra los acusados, tanto en EE.UU. como en el extranjero.
  • Continuación de investigaciones abiertas: algunas redes aún operativas siguen bajo vigilancia.
  • Legisladores y ejecutivos reforzarán regulaciones y mecanismos de control preventivo.

Esta acción histórica marca un punto de inflexión en la defensa contra el fraude en la salud pública estadounidense. Con el uso de tecnología avanzada y un enfoque multiagencial, las autoridades buscan proteger los recursos propios del sistema sanitario y recuperar la confianza de los contribuyentes.

📚 Fuentes:

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